継続事業者向け　交付申請登録フォーム

以下のフォームに必要事項を入力の上、確認画面へお進みください。

アップロードできるファイル拡張子：Word、Excel、PDF、CSV、TXT、JPG、PNG、Gif、TIFF

【入力フォーム（ファイルアップロード）から交付申請提出いただいた場合はファイルアップロード（入力フォーム）からの申請は不要です。】

申請者
郵便番号必須 -
住所必須
社名必須
代表者氏名必須
申請内容
ガス区分必須
検針月必須
支店等 有無必須
※支店等有り（本社一括申請のみ）の場合、変更有無にかかわらず「本社一括申請用　申請事業所一覧表」を合わせてご提出願います。
※当申請書提出をもって、交付要領別記1～3の誓約事項及び同意事項に誓約又は同意したものとします。
※値引き対象戸数は可能な限り実契約戸数の入力をお願いいたします。
値引き対象戸数変更　有無
値引き対象戸数変更　有無必須
担当者連絡先変更　有無
担当者連絡先変更　有無必須
担当者メールアドレス
メールアドレス必須
振込先変更　有無
振込先変更　有無必須
概算払請求
概算払請求 有無必須